王进王晋
中耳胆脂瘤为耳科常见疾病，耳流脓、听力下降及鼓膜穿孔为其特点，依据病变扩展范围，患者可出现面瘫、迷路炎、耳后骨膜下脓肿以及脑膜炎、硬膜下脓肿、脑脓肿等颅内外并发症。手术干预可阻止病变进一步发展，干耳以及最大程度的听力重建为手术最终目的。
耳显微手术需要在显微镜下操作，医院限于设备昂贵(显微镜)未能开展耳科手术，鼻内镜外科在基层较普及，是否可利用内镜开展耳显微手术，本研究旨在探讨内镜切除中耳胆脂瘤的可行性。
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资料与方法
1.1研究对象收集6例中耳胆脂瘤手术患者的临床资料，男4例，女2例，年龄16~48岁(平均37岁)。左耳4例，右耳2例。上鼓室胆脂瘤3例，上鼓室鼓窦胆脂瘤2例，上鼓室中鼓室鼓窦乳突胆脂瘤1例。所有手术均为内镜下胆脂瘤切除术
1.2方法全部患者均采用气管插管全身麻醉。手术术式分两种。
1.2.1内镜经外耳道切除上鼓室(和鼓窦)局限性胆脂瘤。距鼓环6mm,与鼓环平行切开外耳道后壁，掀起后璧耳道皮瓣，暴露上鼓室，从中鼓室开始，顺着胆脂瘤囊袋，刮除或磨除骨缘，围绕听骨链、韧带完整切除。重建听骨链，复合耳屏软骨或耳甲腔软骨、软骨膜重建上鼓室外侧壁。复位外耳道后壁皮瓣，依次放置明胶海绵、金霉素眼膏、碘仿纱条。
1.2.2内镜开放式切除中耳乳突胆脂瘤。耳内切口，掀起并削薄外耳道后壁皮瓣，暴露乳突、外耳道后上棘、前上棘，乳突轮廓化，暴露胆脂瘤，顺着胆脂瘤囊袋，打开鼓窦、上鼓室、断桥，暴露中鼓室、后鼓室病变，去除砧骨、锤骨头，取出胆脂瘤，磨低面神经嵴，面神经管水平段下方的鼓膜缺损(含内陷区)由复合耳屏软骨软骨膜覆盖，内置明胶海绵形成小鼓室，与上鼓室、鼓窦、乳突腔隔开，后者与外界相通。依次放置明胶海绵、碘仿纱条。
1.3评定标准。移植物形态:术后定期内镜复查鼓膜颜色、有无再穿孔;纯音听力测试:有效:听力恢复正常，言语频率(、、Hz)气骨导差缩减至10dB以内;显效:听力有提高，言语频率(、、Hz)气骨导差缩减至15~20dB;无效:术前术后无变化。术后麻醉苏醒以及术后次日观察有无面瘫。术后7~10d抽出纱条，观察有无脑脊液漏以及迷路炎。
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结果
6例术后随访1~2年，鼓膜形态均愈合良好;听力不同程度提高，其中有效4例(上鼓室胆脂瘤3例，上鼓室鼓窦胆脂瘤1例)，显效2例(上鼓室鼓窦胆脂瘤1例，上鼓室中鼓室鼓窦乳突胆脂瘤1例);无1例出现面瘫、脑脊液漏以及迷路炎。
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讨论
中耳胆脂瘤在发展中国家被认为是高发病，胆脂瘤手术选择一直是耳外科争论焦点之一。胆脂瘤残留为手术治疗失败的原因之一，显微镜应用为清除胆脂瘤提供清晰视野，开放式以及完壁式手术都会发生胆脂瘤清除不彻底，这是因为尽管显微镜视野清晰，放大倍数高，但限于直线方向，一些隐蔽的角落不能视及，引发中耳术腔盲区。病变易残留部位依次为鼓室窦、上鼓室前隐窝、前鼓室年Thomassin将内镜引入耳科手术。内镜可以克服显微镜的缺点。
Thomassin将胆脂瘤分为4组:组1显微镜开放式，组2显微镜开放式+内镜，组3显微镜完壁式，组4显微镜完壁式+内镜。术中应用内镜发现开放式和完壁式手术均有病变残留。前者低(30%)，后者高(50%)。
内镜检查发现，残留胆脂瘤以小片状基质贴附在隐蔽区(鼓室窦、上鼓室前隐窝、面隐窝)，Thomassin认为术中应用内镜，可将胆脂瘤复发率由47%降为6%2。Badr-el-Dine报道内镜辅助下胆脂瘤手术，可以明显降低术后胆脂瘤复发率。
Youssef和Poe报道完壁式手术后用内镜二次检查(secondlook),术腔仍残存小胆脂瘤珠。国外部分学者已经完全不依赖显微镜，仅内镜下切除胆脂瘤5),他们认为单纯内镜下耳科手术是可行的，依据在于后天性胆脂瘤是鼓膜内陷袋蔓延到鼓室腔、鼓室窦、面神经隐窝、下鼓室、上鼓室。仅仅晚期胆脂瘤才扩展到乳突腔。
因此最合理的切除胆脂瘤进路应为经外耳道-鼓膜鼓室腔以及顺着胆脂瘤囊袋的走行方向，内镜可避开外耳道狭窄部位，即使0°内镜也能看到视野周围。
本文报道6例中耳胆脂瘤均在内镜下完成，与显微镜下双手操作相比，为二维成像,有助于发现隐蔽角落,清除病变彻底，有利于教学，但是毕竟单手操作，止血费时,对术者要求比较高,需要具备耳显微外科及鼻内镜外科基础训练。
经外耳道切除上鼓室(和鼓窦)局限性胆脂瘤者,要求患者外耳道较直且宽大，耳内镜较合适,刮匙要锋利;开放式切除中耳乳突胆脂瘤者要求电钻自带冲水装置,鼻内镜较合适。
本文6例术后没有面瘫、脑膜炎、迷路炎出现，术后1个月干耳，术后鼓膜形态愈合良好以及听力有不同程度提高,说明内镜下切除中耳胆脂瘤是可行的。但是不能说明内镜下手术一定不复发,毕竟样本量少。
国外学者6发现内镜不能窥清深部鼓室窦情况。而鼓室窦为胆脂瘤易存留部位。AbdelBaki等对30耳颞骨鼓室窦内镜研究,发现对于气化好的鼓室窦深部,内镜不可能窥清,建议先磨去面神经垂直段前方的骨质以及持镜者站在术耳对侧,对于暴露鼓室窦内侧缘很重要。
内镜下切除胆脂瘤有其优越性，有报道用于治疗外耳道胆脂瘤。笔者认为对于病灶局限于上鼓室、鼓窦较适用，预后与胆脂瘤部位、术者经验、操作器械相关,正确的选择与处理,可提高切除胆脂瘤的成功率。
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